(1)18时50分左右,为进行裂解炉清焦,打开了压缩空气管道上的6英寸阀门,此时本应该将2英寸阀门关闭,但操作人员误将供仪表装置用的压缩空气管道的4英寸阀门关闭,导致乙烯装置控制室内的仪表全部失灵,同时响起警报信号,控制室操作不明原因,立即作紧急停车处理,致使全系统停止运行。
(2)当操作人员发现火炬上出现黑烟后,于18时58分打开了仪表用压缩空气阀门,仪表恢复正常。
(3)脱乙烷塔由于紧急停车压力下降,而甲烷分离器压力上升,使加氢塔前后压差消失,乙烯供应量降为零,因此操作人员由自动改为手动操作,于19时02分将乙烯控制阀关闭。
(4)由于停车时氢气阀门没有完全关闭,氢流向加氢塔,而乙烯的供给中断,甲烷分离器的压力下降又引起氢的吸入,操作人员发现后于20时08分将氢的控制阀关闭。
(5)由于反应器内有滞留的乙烯,与流入的过量氢气发生加氢反应,此系放热反应,每克分子乙烯放出33.2千卡热量,因此引起触媒温度升高,由于局部高温,产生了部分触媒分解。
(6)21时30分,反应器内温度指示为120℃,开始从一号乙烯装置接受原料气体。此时原在加氢塔内呈滞留的气体开始流动,高温部分亦随之转移,同时与高温(约400℃)接触的乙烯由于同钯触媒接触后分解而急剧升温,这种高温又引起乙烯气相热分解,由于热分解又导致进一步升温。
(7)22时,加氢塔内局部温度高达1000℃,从这里排出的高温气体使出口、管道及出口侧的设备变成炽热状态,从电动阀门法兰盘漏出的气体开始燃烧。22时15分,与电动阀门连接的弯管破裂,大量漏出的气体发生爆炸,大火紧接着由第二乙炔加氢塔漫延到后面的脱乙烷塔、甲烷分离器、乙烯塔和热交换器,随即形成直径约60米的大火球。这场大火直至7月11日9时40分才完全消除。通过调查,确定这次事故的直接原因是由于三项人为的错误造成的,即:
(1)操作工操作阀门的错误,误将仪表空气阀门关闭。
(2)氢阀门关闭不严,造成氢气漏入反应器内。
(3)在加氢塔内发生异常高温的情况下,继续供料。