事故调查报告材料选登（六）

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  事故调查报告材料选登（六）

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   铁道部建厂工程局文件“铁建安（1992）140号”

   关于一处机械厂万铁刚因工死亡事故处理报告的批复

   第一工程处：

   “关于一处机械厂万铁刚因工死亡事故调查报告书”收悉。

   1991年12月28日，机械厂塔吊队拆装班为八里庄建筑队拆除80A塔吊时发生万铁刚高处坠落死亡事故。在不足两个月内连续发生2起死亡事故造成极不良的社会影响，必须引起高度重视。着重从领导的安全意识、安全管理上查找原因。

   实践证明，领导在安全生产思想端正与否对确保生产安全至关重要。万铁刚因工死亡是多种原因共同酿成的。其中有本人违章的原因，但技术措施针对性不强和现场安全管理不善也是重要原因，若过多地强调死者本人违章，不利于今后真正吸取教训。局认为，此事故的主要教训是：

   一、有关领导忽视安全，作风不扎实，工作不深不细。

   拆除塔吊的关键是安全问题。80A塔吊说明书明确规定其安装与拆除应使用30吨吊，但现场决定使用25吨吊车并对这一特殊情况可能出现的安全问题又不认真预想、预测，不组织制定针对性的切实可行的安全技术说方案。既没有对安技措施严格审查把关，又没有对汽车吊位置、起升高度关键环节进行认真检查和确认。现场指挥不力是酿成此次事故的重要原因。

   二、安全岗位责任制不落实，干部、工人安全意识不强，安全监督检查失控。

   万铁刚在干部、工人多人在场，各工种协调进行拆除作业的情况下，登高作业不系安全带，擅自改变施工方案，将塔帽与操作室分离，致使绑扎点在重心之下，塔帽起吊后突然翻转发生事故。整个过程中，现场配合作业人员对万铁刚在不安全检查状态下的违章蛮干无人提出批评，安全员检查不到位，有关领导也没有及时发现和坚决纠正。既反映出日常安全教育工作抓得不实，又表明现场领导及管理干部严重失职。执行安全生产规章制度不严肃是酿成此事故的主要原因。

   三、安全措施质量不高，缺乏针对性

   据查，现有的塔吊拆除施工技术措施未明确所使用的吊车。因此对25吨吊的布置和拆除方法均无详细具体的交底，致使吊车定位不当，起升高度不够，现场违章斜吊，给拆除作业安全留下严重隐患。安技措施不具体，缺乏针对性最酿成此次事故的又一因素。

   为严肃施工作业纪律，教育广大干部群众，杜绝今后再次发生此类事故，经局安全委员会1992年4月29日会议讨论，决定对此事故的有关责任人员作如下处理：

   1．当事人万铁刚，身为塔吊拆装班副班长登高作业不系安全带，擅自改变原拆除施工方案造成事故，是此事故的直接责任者，应负主要责任。鉴于本人已死亡故不再处理。

   2．现场负责人李武敏，具有多年塔吊拆装施工经验，对此次拆装工作很不重视，贯彻执行安技措施和现场指挥很不得力，对此次事故负有直接领导责任。同意结予行政记过处分。

   3．专职安全员刘顺田，安全检查不到位，致使安全监督检查失控，现场不安全因素和违章作业得不到及时纠正，对具事故负有重要责任。同意给予行政记过处分。

   4．现场技术人员柴文州，编制安全技术措施缺乏针对性，不细不具体，对此次事故负有技术指导不力的责任。考虑到本人原非塔吊拆装技术人员又从事拆装作业时间不长，同意给予行政警告处分。

   5．机械厂技术负责人黄霖，对此次拆塔安技措施的编制工作指导不力，审查、把关不严，对此事故负有技术领导责任，决定给予通报批评。

   6．生产副厂长张守仁，对现场安全工作布置、检查不力，执行安全规章制度不严肃、不认真，对此次事故负有间接领导责任。同意给予通报批评。

   7．厂长吕振泉，对职工安全教育工作抓得不紧不实，安全生产责任制落实不够，对技术工作认识不足，督促检查不力，对此次事故负有一定的领导责任。同意给予通报批评。

   希望你处通过这次死亡事故，认真从各级体育场的思想上、作风上进一步找差距，在改善和加强安全管理方面狠下功夫，扎扎实实地把安全生产责任制落实到实处，做好安全超前防范工作，以防患未然。

   此复

    铁道部建厂工程局

    一九九二年五月十三日

之风

违章蛮干害死人多么深刻的教训