蒸馏车间碱灼伤员工眼睛事故

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湛江东兴[2006]24号

关于蒸馏车间碱灼伤员工眼睛事故的通报

各部门、车间：
2006年2月20日，蒸馏车间员工陈炎坤在采废碱样时，由于违章作业，眼睛被碱液灼伤。为深刻吸取事故教训，杜绝各种安全事故，公司要求各单位举一反三，坚决杜绝习惯性违章，克服“低标准、老毛病、坏习惯”，做到“三不伤害”。现将该事故通报如下：
一、事故简况
2006年2月20日18时，蒸馏车间新员工陈炎坤采液化气碱洗罐V-1101的废碱液样。废碱液的采样口在液化气精制系统构-5框架二层平台。由于贪图方便，陈炎坤到构-5底的液化气碱循环泵P-1101出口放空阀采样（放空阀接了胶管通到污水沟）。因碱液结晶，泵P-1101出口放空阀（φDN20）堵，排不出碱液，陈炎坤便逐渐开大放空阀。在这过程中，放空阀突然畅通，碱液（后分析浓度为9.03%）从胶管喷出，反溅到陈炎坤的左眼，造成眼膜被碱灼伤。
二、事故原因
事故发生后，公司立即组织了事故调查并召开了事故分析会，对事故发生的原因进行了认真分析。经现场调查及相关人员认真分析，确认事故原因如下：
1、陈炎坤自我保护意识淡薄，在采废碱液样时，没按规定佩戴护目镜、防护面罩，是事故发生的直接原因。
2、陈炎坤不在废碱液采样口采样，而到泵P-1101出口（2.7Mpa）放空阀（DN20）采样，属违章操作，是事故发生的重要原因。
3、碱洗罐V-1101废碱液采样管没有伴热蒸汽，容易出现结晶堵塞现象，操作人员为贪方便而到地面的泵出口放空处采样，说明蒸馏车间在管理上存在漏洞和缺陷，对习惯性违章视而不见，对新员工的安全培训不到位，这是事故发生的另一重要原因。
三、事故责任及追究
为严肃纪律，教育事故责任者，警醒他人，根据事故处理“四不放过”的原则及事故管理规定，公司研究决定，对事故责任人处罚如下：
1、扣蒸馏车间当月绩效工资5分。
2、陈炎坤没按规定在采样口采样，采样操作不当，且自我保护意识淡薄，没佩戴安全防护用品，属违章操作，扣其当月全部绩效工资。
3、李辉作为陈炎坤的实习师傅，在徒弟进行危险作业时未履行指导和监督责任，扣其当月绩效工资50%。
4、当班班长赖辉荣安排工作时，没有同时落实好安全防范措施，负有直接安全管理责任，扣其当月绩效工资30%。
5、安全员尤永国负有安全管理责任，扣其当月绩效工资20%。
6、员工技术水平低，培训不到位，操作规程执行不严，各扣工艺员姚忠、郑福兴当月绩效工资10%。
7、车间主任卢章乙、副主任梁大光负有安全教育、技术培训、监督管理的领导责任，各扣当月绩效工资10%。
四、事故教训与防范措施
这是一起典型的违章操作事故。为深刻吸取事故教训，杜绝违章操作，公司要求各单位重点抓好如下几项工作。
1、要严格落实安全生产责任制，从严要求，严格管理，下大力气解决执规不严、执行不力的问题，确保各项规章制度和安全措施的落实，并加大“三违”的考核力度，坚决杜绝习惯性违章。
2、加强员工安全教育，提高职工自我保护意识和能力。要求职工直接作业时，要进行危害识别和风险评价，采取相应的安全措施，并正确、习惯使用各种安全防护用品，确保做到“三不伤害”。
3、车间在安排工作时必须同时落实安全防范措施，特别是安排员工进行有毒有害物品直接作业时，必须提醒员工配戴护目镜、防护面罩及其它个人防护用品；在安排新员工进行有毒有害物品直接作业时，必须安排经验丰富的带班师傅现场监督指导。
4、人事部及各车间要进一步加强师徒合同责任制的落实，加强实习师傅的责任心教育，强化师傅的安全责任，在徒弟还没取得上岗证前应在师傅的指导下学习各种操作，不能独立操作。
5、抓紧对V-1101碱液采样口进行改造，防止碱液结晶，杜绝类似事故发生。



二○○六年三月十三日


主题词： 劳动
安全
事故
通报
湛江东兴石油企业有限公司办公室

duomianhuli

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                                         一起碱液烫灼伤事故

事故过程

2006年3月15日15时，某化工厂合成车间熔硫岗位操作工蒋某，在向熔硫釜内加入硫磺泡沫液过程中，发现压力升高，即开排清液阀门向回收池内排清液。此时，清液沉降槽正因清除沉碴而停用，排清液管口接着一节3m长的旧消防水带。由于蒋某把排清液的阀门开得过大，接管的消防水带摆动出回收清液池外，蒋某不假思索地赶过去牵拉水带，想重新放入回收池内。不料，摆动的水带溅出的少量热清液(含碱)溅到他的面部和颈部，致其烫灼伤。在对蒋某受伤处进行一番清水冲洗后，为慎重对待，又将其送医院救治。

事故原因

1、直接原因
人的不安全行为。蒋某在排放清液时，思想麻痹大意，阀门开得过大，致使牵入清液回收池的消防水带摆动出池外，溅出的热清液致其烫灼伤；蒋某违反了操作规程，冒险蛮干，不是先关小或关住排清液的阀门再去固定消防水带，而是在阀门开大、消防水带摆动剧烈的情况下去牵拉消防水带；蒋某没有按规定穿劳动防护用品，在不佩戴安全防护面罩和穿防护靴的情况下，就去处理正在摆动的排清液消防水带的异常情况。
2、间接原因
物的不安全状态。接清液管的消防水带未进行有效固定，致使排清液阀门开大时消防水带摆动过大，热清液乱溅。

管理因素

1.清液沉降槽检修监护人和同岗位操作人员发现接清液管的消防水带存在不安全隐患，只是对蒋某进行了提醒，但未进行严格及时的纠正、整改和彻底消除。
2.合成车间放松了对员工的安全管理，致使出现了员工上岗操作不按规定穿戴劳动防护用品的违章行为。
3.合成车间碱液预防烫灼伤预案培训不到位，操作工缺乏基本的安全意识和警惕性。

预防措施

1.合成车间要编制熔硫岗位防止烫灼伤预案，对岗位操作人员进行培训，并制成安全警示标牌，分别挂在半脱和变脱熔硫釜处。
2.合成车间要为熔硫岗位设备检修编制一套完整的检修方案，并对岗位操作工、维修工进行认真的培训，防止类似事故重复发生。
3.合成车间要对熔硫岗位的劳动防护用品(面罩、手套、长筒水靴)进行一次细致清查，配置齐全，任何时候都不能缺少和破损，以确保操作人员的正确穿戴。
4.合成车间要把蒋某烫灼事故编成案例，发至全厂所有岗位，组织学习，举一反三，让所有人都吸取事故教训。

安全第一123321

谢谢楼主，正需要，碱液灼伤的事故案例太少了。