乌鲁木齐石化“2001.8.28”中毒事故

蓝天卫士001

乌鲁木齐石化“2001.8.28”中毒事故 一、事故经过乌鲁木齐石化分公司（以下简称乌石化公司）某化肥装置于2001年8月28日大检修结束恢复开工。由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称吴忠仪表厂）承担检修的氨泵出口调节阀FV—151漏量大，氨流量无法调节，9月4日乌石化化肥仪表车间与吴忠仪表厂一起检查该阀时发现连接块螺纹磨损。为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100％，氨流量为40吨/小时，压力为15兆帕。由乌石化公司代管的乌石化总厂化肥仪表车间（以下简称仪表车间）与吴忠仪表厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，由吴忠仪表厂人员重新加工一个连接块更换原来的连接块。9月5日上午接班后，征得二尿素车间当班值班班长同意，11点30分仪表车间副主任通知仪表值班员办理了工作票（工作票内容依次为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。通知人；仪表工作人员；监护人；签发人），并通知吴忠仪表厂检修人员。仪表车间5人和吴忠仪表厂现场检修人员3人携带防毒面具一起来到现场做作业前的准备工作。12点30分左右，化肥机动科仪表负责人来到现场，提出为防止作业过程中阀芯突然下落，憋停氨泵影响生产，建议要在阀杆上加一个固定套。此时已到中午吃饭时间，于是暂停了作业。下午14点30分左右，上述作业人员除监护人另有一检修任务没来外，其余人员到现场开始继续作业。作业人员在阀杆上部螺纹处加了一个背帽，在阀杆上加了固定套后，15点拆下执行机构（期间又有1人也因另有检修任务离开了现场）。拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹也有磨损，新加工的连接块也不合适，商议决定再加工一个连接块晚上再干，于是停止了作业，全部人员离开现场。20点30分吃完晚饭后，重新回到现场开始作业。吴忠仪表厂又派来一位钳工参与该阀处理。为修复阀杆螺纹，仪表车间人员将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹。当修到背帽处时由于无法继续向下修，退出板牙。吴忠仪表厂人员取下背帽，仪表车间人员又开始修螺纹。吴忠仪表厂人员先用手向下按阀杆，后又用脚踩阀杆，以确定阀杆不会下落。修了一遍后，钳工接着修。21点01分仪表值班员离开现场去取对讲机准备与工艺联系回装。该项工作进行到21点03分（DCS记录时间），突然阀杆飞出，液氨喷出外泄。飞出的阀杆击中1钳工的颈部（抢救人员在救护过程中发现），致其当即倒下，其余人员立即向外撤，同时将现场已发生氨泄漏通知工艺主控二尿素当班值班班长。工艺车间在安排紧急停泵、切断氨源、参与抢险的同时，于21点07分电话报告了化肥调度，调度随即于21点08分和21点09分分别通知医院和消防队。21点13分，消防车和救护车先后赶到现场参与抢险。同时，乌石化公司、化肥厂领导及相关处室领导在得知险情后立即赶到了现场组织抢险。在消防队员用大量水稀释泄漏液氨的同时前后组织了三批人员进入现场搜救遇险人员，在FV—151阀旁发现1人，在903C旁发现1人。经过努力于21点30分将2人救出，并立即送往乌鲁木齐石化总厂职工医院，2人经抢救无效死亡，另有3人轻微氨中毒。
二、事故原因该阀是美国制造的单座平衡式调节阀，工作压力为15.0兆帕，工作条件流速高、差压较大，工作介质为液氨。本次二化肥大修前，FV—151由于内漏量较大，大修时交由吴忠仪表厂进行了全面检修。此前在1998年的检修中，吴忠仪表厂对该阀进行了测绘，1999年大修时吴忠仪表厂又对该阀进行了研磨。
2001年8月28日大修后第一次开车，该阀工作正常。9月3日出现内漏，现场检查发现阀杆随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。当时由于其他原因二化肥停车，仪表车间人员借机修复了反馈杆，为防止阀杆旋转，用木块固定了阀杆。第二次开车投用后，该阀仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日吴忠仪表厂人员打开膜头发现膜头连接杆松动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发现连接块螺纹损坏，于是当夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9月5日的作业中发生事故。
从上述经过分析，该阀由吴忠仪表厂检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。由此可以得出吴忠仪表厂检修质量不过关，使阀体带病运行，造成阀杆与阀芯连接固定销断裂、螺纹完全磨平。作业中作业人员在维修螺纹时又向下套丝，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。
1．直接原因：
该阀的阀杆与阀芯是通过套管螺纹连接，并有定位销固定，经事故后对阀体进行解体检查发现，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀杆、阀芯与阀杆连接的螺纹都已完全磨平是造成事故的直接原因。
2．间接原因：
在作业过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米（原阀杆螺纹长度35毫米，事故后经测绘阀杆螺纹长度43毫米），使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效。
事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意识到阀杆承压下可能会飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一。
在作业过程中，化肥仪表车间在作业票上签名的4个人中有2个人都因另有检修任务，事发时不在现场，监护人没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。
三、责任者处理1．吴忠仪表厂负责该阀的全面检修，检修质量不过关；在作业过程中麻痹大意，没有制定切实可行的作业方案和防范措施，是造成本次事故的直接原因，应承担事故的主要责任。
2．乌石化公司化肥厂对设备检修质量把关不严；制定的作业方案对事故预想不周全，防范措施不全面；作业时现场管理监督不到位，负有一定的管理责任，应承担本次事故的次要责任。
根据事故调查组的责任划分，吴忠仪表厂责任人员由其自行处理，乌石化公司对事故责任人处理如下：
1．仪表车间调节阀检修验收负责人，没有认真履行技术负责人的职责。在作业中，作为监护人却中途离开作业现场，没有尽到监护人的责任，工作失职，对事故的发生负有直接责任，给予行政记大过处分。
2．仪表车间的副主任兼安全监督，亲自安排、部署、参与了作业。作业前没有进行细致的事故预想，作业安排考虑不周。对作业中监护人中途离开没有阻止，也没有安排其他监护人，对事故的发生负有直接的组织管理责任，给予行政记过处分。
3．仪表车间主任作为车间的安全第一责任人，对事故的发生负有一定的管理责任，给予行政警告处分。
4．化肥厂机动科仪表工程师作为仪表管理人员，在FV—151阀出现问题后，对存在的问题分析判断不清，贸然组织维修，对事故的发生负有管理责任，给予行政警告处分。
5．化肥厂仪表副总工程师作为仪表总负责人，对FV—151阀存在的问题没有组织人员进行深入分析研究，对事故的发生负有管理责任，给予行政警告处分。
6．化肥厂设备副厂长作为设备负责人，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评。
7．化肥厂厂长作为该厂的安全第一责任人，对事故的发生负有一定的领导责任，给予通报批评。
四、预防措施1．公司各单位要对此次事故给予高度重视，要将事故通报作为班组学习的重要内容组织员工进行学习讨论，深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。
2．各单位要继续抓好事故预案的编写和演练工作，抓紧做好《化学危险品应急预案》和《消防应急预案》的重新修订、编写工作，定期组织职工进行演练，提高员工在事故状态下的应急处理能力。
3．公司目前已完成了化学危险品造册登记工作，下一步将在装置区挂牌标示各装置存在的化学危险品的特性、注意事项、急救方法。各单位也要利用班组活动时间认真组织员工学习本装置化学危险品的防护知识，提高员工的防护能力。
4．要将HSE管理体系的建立工作真正落到实处。事故预想、风险评价、作业指导书不能只停留在书面上，要真正落实到作业中。
5．严抓作业票的有效执行。公司将对所有作业票进行全面的审定，不符合实际的、存有漏洞的要重新修订。作业票必须明确签字人的职责，保证作业人、监护人、签发人各负其责。

宏伟

惨痛的教训啊！！

hlw689

谢谢分享，努力学习。

weihui

很好的教训，有时以为小改不会出问题，这就出问题了。不要以为自己很聪明。

lishengdw

惨痛的教训啊！！  警钟长鸣啊！！

cencilia

值得吸取教训啊。

lishengdw

书山有路勤为径

lishengdw

惨痛的教训啊！！

lishengdw

终徇己以效能，靡因人而成事。

lishengdw

谢谢分享，努力学习。