大庆石化“2004.10.27”火灾事故

蓝天卫士001

一、事故经过

2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。

10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪后找到遗体，造成直接经济损失192.27万元。
二、事故原因
经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。
（一）
事故的直接原因
V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
（二）
事故的主要原因
1、
大庆石化分公司方面的主要问题
（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。炼油厂硫磺回收车间在10月27日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。硫磺回收车间在开具用火作业票时，作业现场盲板尚未加装完毕，动火点V402罐物料尚未清退，也未对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，用火作业更没有及时向炼油厂安全环保处汇报，在这种情况下开具动火作业票允许动火，是违反大庆石化分公司《用火安全管理制度》和炼油厂安全环保处制定的《后85天安全生产保证措施》。按大庆石化分公司《用火安全管理制度》规定此处用火应为一级用火，在厂安全环保等四个职能部门未组织检查验收确定的情况下，车间自行认定用火等级为二级，签批二级用火作业票，违反了大庆石化分公司《用火安全管理制度》的规定。上述问题暴露出炼油厂硫磺回收车间在用火管理上混乱，存在严重问题。

（2）施工现场安全管理措施不到位，监督管理工作不力。10月24日在V403罐物料尚未倒空、置换工作还未完成，现场存在有毒有害及易燃易爆气体的情况下，硫磺回收车间就曾先后组织施工单位进行了检维修作业的准备工作，违反了大庆石化分公司《装置停工检修安全管理规定》4.3条规定。

10月27日早8时左右，在炼油厂安全环保处监测站对V403关于毒有害气体取样检测前，硫磺回收车间就违规开出了“V403罐内有限空间作业票”，允许大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司作业人员进入V403罐内作业施工。

硫磺回收车间有关人员10月27日开具的“二级用火作业票”，开具时间为当天上午8：30分，实际动火时间是9：40分左右，动火时超过采样分析限定时间。另外，炼油厂硫磺回收车间只要求安环处监测站对V403罐内有毒有害气体及易燃易爆气体进行了采样分析，而没有要求对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，违反了《用火安全管理制度》规定。

硫磺回收车间10月26日决定用吊车把V406罐和V407罐吊到地面。事发当日，在吊车违章吊拉连接V406和V402罐之间DN200管线加装盲板时，硫磺回收车间现场管理人员没有履行《大庆石化关联交易安全生产合同》规定，“向乙方明确施工作业区的范围，危险点源及安全管理要求”，“作业过程中，甲方和乙方之间又相互监督的责任，发现三违行为，应及时劝阻和制止，并向上级反映的义务”。对施工作业现场管理不够，对现场违规作业监督没有到位。

（3）没有认真执行落实“四不放过”原则，检维修方案有漏洞、不完善。大庆石化分公司及其炼油厂有关领导和机动设备部门没有认真执行落实“四不放过”原则，V403罐发生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情况下，就开始组织修复施工，属违章指挥。在制定《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价时，没有充分考虑V402罐存在的风险。在组织实施中，炼油厂有关领导和机动设备部门参与力度不够，对硫磺回收车间制定的检修方案没有进行及时的跟踪、指导。

（4）对施工单位施工方案、特种作业人员资格审查把关不严，监督不到位。硫磺回收车间在安全检修工作环境和条件尚不具备，施工单位施工方案和风险评估报告未获审核批准的情况下，允许施工方进入现场施工，炼油厂机动设备部门也未加制止，违反了检修安全管理的有关规定和关联交易安全生产合同。炼油厂安全环保部门和硫磺回收车间对施工单位气焊工无证上岗作业的情况失察，对进厂施工的特种作业人员资格的审查监督工作不到位。

（5）安全生产工作的各项规章制度执行不到位，在基层车间落的不实。硫磺回收车间酸性水汽提新装置开车以来，运行一直不太平稳，10月20日V403罐发生撕裂事故后，大庆石化分公司各级有关领导虽然先后到过现场，提出过意见和要求，但对受V403罐撕裂影响而发生局部损坏的V402罐可能造成的危害和影响重视不够，认识不足。炼油厂及其硫磺回收车间在未查明事故原因的情况下就组织人员抢修，“重生产，轻安全”的现象不同程度存在，“安全第一”思想树立的不牢。

大庆石化分公司虽然制定了一系列安全管理制度，但在执行落实上，主要领导及分管领导对所属基层单位安全工作抓得不够严细，对基层单位安全管理监督不到位；相关部门和基层单位还存在职责履行不到位、管理存在盲区、监督检查不严格等诸多问题。

2.大庆石化总厂方面的主要问题

（1）违反火票办理程序，执行用火制度不严格。“10.27”事故中，大庆石化总厂工程公司四分公司动火人、看火人，未在火票相应栏目中签字，而由施工员代签。在动火点作有毒有害及易燃易爆气体采样分析，动火作业要求具备的各项措施还没有完全落实到位的情况下，不加拒绝的盲从进行动火作业，，没有履行相互监督的责任，没有严格执行大庆石化总厂工程公司的《动火作业管理制度》和“四不用火”规定。

（2）违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。“10.27”事故发生前，吊车在施工现场起吊DN200管线时，一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》，属违章作业。

（3）安全检查制度执行不严，对施工现场未进行认真检查。大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司部分与检维修施工相关的领导和部门负责人，包括部分编制审批方案的人员，在7天检维修期间内，没到或很少到过现场，对现场作业的危险程度估计不足，对现场情况了解不够，没有严格落实大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司《安全检查制度》第3.5.3条的规定。


（4）现场特种作业人员无证上岗，安全培训工作有漏洞。“10.27”事故中，在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接作业操作证”，属无证上岗。四分公司没有将架子工纳入特种作业人员管理，未做到持证上岗，违反了第一安装工程公司《安全教育管理制度》3.5条规定。部分参加V403罐施工的架子工只有小学文化程度，第一安装工程公司《外用工使用管理暂行办法》，没有按照国家有关“特种作业人员必须具备初中以上文化程度”的规定，制定针对特种作业人员所应具备文化程度上的要求内容，规章制度又不完善的地方。此外，施工人员工作素质和安全意识低下，自我保护意识差，不维护应有权利，工作盲从；部分施工人员没有按规定使用劳动防护用品等现象的存在，暴露出第一安装工程公司的安全教育和培训工作薄弱。

（5）安全管理制度在基层不落实，监督管理不到位。大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司在检维修项目安全施工方案未获批准情况下，就进入施工现场作业，违反了大庆石化分公司《进场施工作业队伍安全管理规定》。

大庆石化总厂及其工程公司虽然制定了一系列安全管理规章制度，但相关职能部门和基层单位并没有认真执行落实，工作抓的不实，主要领导及分管领导对所属基层单位的安全工作抓得不够严细，“重生产，轻安全”的现象不同程度存在。相关职能部门和有关领导对基层单位的安全监督管理不到位，特别是在外用工使用、安全教育培训、特种作业人员管理、工程施工管理、相互监督、工作检查上还存在很多亟待解决的问题，“以人为本”、“安全第一”的思想树立不牢。

三、责任者处理
经征求中国石油天然气集团公司的意见，对事故责任人提出以下处理建议：
1、邹英杰：硫磺回收车间设备主任，负责V403罐检维修现场指挥。在明知第十七盲板未经厂组织验收，车间违反用火制度签批火票，安全措施没有落实的情况下，违章指挥动火切割DN200管线，对安四公司违反《起重作业安全管理规定》进行吊装作业时没有及时制止，对于“10.27”事故的发生负有直接领导责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。

2、何文真：硫磺车间设备员，负责施工现场管理。对安四公司违反《起重作业安全管理规定》违章起吊与其他设备相连的DN200管线未加制止，工作失职，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。

3、代延辉：硫磺车间看火员。在动火管线未作爆炸气体分析，V402罐顶DN200管线法兰盲板未经厂组织验收，各项风险削减措施并未落实的情况下在火票上签字；到现场监火时未携带易燃易爆气体检测仪器，对“10.27”事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。

4、张福田：硫磺车间安全员。在明知动火地点未作易燃易爆气体分析，各项安全措施未落实的情况下，违规提前开具二级用火作业票，未按规定向炼油厂安全环保处汇报，对事故的发生负有直接的责任，建议移交机关处理。
5、于长海：硫磺回收车间工艺副主任，主管硫磺回收车间工艺、安全工作。27日在动火点未开始进行吹扫，也没有做易爆气体分析，各项安全措施没有落实的情况下，在火票上签了字，没有起到最后把关的作用，工作失职，对“10.27”事故的发生负有重要领导责任，建议给予撤职处分。
6、谢永波：硫磺回收车间主任。作为车间安全生产第一责任人，在V403罐发生撕裂事故之后，没有督促有关人员对V402罐的损坏情况进行认真检查和风险评估。在V403罐发生事故原因没有查清的情况下，批准组织抢修施工，而且对车间人员违反安全规章制度，违规开具火票，负有重要的领导责任，建议给予撤职处分。
7、陈海莹：硫磺回收车间党支部书记。没有很好地协助行政部门领导做好安全生产工作，发挥党组织在车间安全生产中的监督保证作用，建议给予撤销党内职务处分。
8、郭涛远：炼油厂机动设备处现场施工员，负责V403罐抢修现场施工统筹。没有严格落实分公司的检维修制度，在安全施工方案未获批准的情况下，对安四公司人员进入现场施工未加制止，施工现场监督管理工作不到位，建议给予行政记大过处分。
9、刘德君：炼油厂安全环保处高级主管，包片监督检查硫磺回收车间安全生产工作。在V403罐抢修过程中，作为厂安全环保主管部门的安全管理人员，对该项目检维修工作监督检查力度不够，没有及时发现和制止施工现场的违章行为，对硫磺车间违反安全生产规定，不严格落实用火制度负有监督不到位的责任，建议给予行政记大过处分。
10、刘玉坤：炼油厂安全环保处副处长。作为炼油厂安全环保处分管领导，在V403罐抢修过程中，对施工现场安全监督检查不到位，对火票管理制度不落实负有领导责任，建议给予行政记大过处分。
11、王彦江：炼油厂机动设备处副处长，负责检维修工作。作为炼油厂机动设备处主管检维修工作的领导，没有组织有关人员对整个汽提系统造成的破坏进行全面的风险评估，在事故原因没有查清的情况下，就向第一安装工程公司四分公司下达了施工任务书，在施工上没有全过程统筹管理，对事故的发生负有重要的领导责任，建议给予行政记大过处分。
12、宋阳：炼油厂安全环保处处长。作为炼油厂安全管理业务部门的主要领导，在V403罐抢修过程中，对安全监督管理制度不落实负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
13、高仲：炼油厂机动设备处处长。在V403罐发生撕裂事故后，作为厂负责检维修业务部门的主要领导，对硫磺回收车间在V403罐抢修过程中没有严格落实检维修制度，施工现场管理不到位负有重要的领导责任，建议给予行政记大过处分。
14、杨友：炼油厂副厂长，主管机动设备工作。作为炼油厂机动设备主管领导，对厂机动设备处和硫磺回收车间检维修制度不落实，安全管理制度不落实及施工现场监督管理不到位负有重要领导责任，建议给予撤职处分。
15、杨道学：炼油厂副厂长，负责生产和安全管理工作。作为炼油厂安全生产主管领导，对厂安全环保处在V403罐抢修过程中安全监督不到位，对硫磺车间违规开具火票负有重要的领导责任，建议给予撤职处分。
16、何阿新：炼油厂党委书记。没有很好地协助行政部门领导做好安全生产工作，没有起到党组织在炼油厂安全生产中的监督保证作用，对事故的发生负有重要的领导责任，建议给予党内警告处分。
17、张建国：炼油厂厂长，炼油厂安全生产第一责任人。硫磺回收车间V403罐撕裂后，没有严格落实“四不放过”原则，在事故原因没有查清的情况下同意开始抢修作业，对事故的发生负有重要的领导责任，建议给予行政记大过处分。
18、勾振东，大庆石化分公司总经理、党委书记。作为大庆石化分公司安全生产第一责任人，对所属单位安全生产管理工作要求、监督不够，对这起事故负有重要领导责任。依据《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第二章第一节第三十条和《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条第三款之规定，经研究决定，给予勾振东同志行政警告处分。
19、焦桐祥，大庆石化分公司副总经理，党委委员。作为大庆石化分公司分管安全生产工作的副总经理，对所属基层单位安全管理工作抓得不细、监督不到位，对这起事故负有重要领导责任。依据《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第二章第一节第三十条和《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条第三款之规定，经研究决定，给予焦桐祥同志行政记过处分。
20、王金娥，大庆石化分公司副总经理，党委委员。作为大庆石化分公司分管设备检维修工作的副总经理，对所属单位设备检维修工作抓得不细、检查不到位，对这起事故负有重要领导责任。依据《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第二章第一节第三十条和《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条第三款之规定，经研究决定，给予王金娥同志行政记过处分。
四、预防措施　 1、严格落实各项作业安全管理，加强各类作业票审批制度。在检维修等项目作业前，要切实加强风险评价管理、检维修方案管理和制定突发事故应急预案，对可能存在的危险源及作业风险要进行全面细致的辨识分析。检维修作业的要进行作业风险评价，制定检修施工方案，严格按规定履行手续，并在施工作业中严格按施工方案实施，若改变施工方案，要按程序重新履行手续。在生产施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保施工作业场所软硬件环境满足施工作业安全条件，符合施工方案要求时，方可开工作业，并签字备案。对涉及动火等需要办理作业票的作业，要严格落实作业票审批制度，履行审批程序和手续。要严格明确动火等级划分标准，严肃分级审批程序和手续，对有可燃介质的容器和管线的特殊动火要严格管理，杜绝超级审批和降级处理现象。生产单位要为施工作业方提供安全的作业条件，确认各项措施落实后，开具动火票，并加强动火作业安全监督。施工单位要在确认安全后措施全部落实的情况下，认真履行动火施工作业程序。要严格执行“四不动火”的原则，对不具备安全条件的任何动火都有权并应该坚决予以拒绝。
2、明确施工作业的安全责任，严格操作规程。要按照《安全生产法》规定，在签订《安全生产合同》时，明确双方的安全管理责任，特别是在涉及检维修施工等作业时，涉及甲乙双方，也要签定具体项目的安全生产合同，明确双方的安全责任。检维修施工作业，生产单位要向作业方提供生产工艺流程、工艺指标状态和物料危险性等情况，提供安全的工艺和环境条件胶对施工方进行安全交底，并加强对作业安全情况的监督，及时制止不具备安全条件的作业和违章施工作业。施工单位必须严格遵守生产单位的有关安全管理规定，严格按照生产单位批准的施工方案组织施工；要对作业点的生产工艺情况和安全状况进行全面了解，施工单位有权要求生产单位提供安全的工艺和环境条件。
　 3、强化现场安全管理，杜绝“三违”行为。现场检维修作业，要强化现场安全管理，严格落实各项规章制度，按施工方案、检维修工作程序进行，不能在现场临时随意改变作业程序，杜绝“三违”行为的发生。要坚持宣传教育和监督检查并重，对于“三违”行为酿成事故的，不论造成损失的大与小，都要坚持“四不放过”的原则，对“三违”行为和事故责任人，要加大事故责任追究力度，坚决严厉查处，以形成全员查“三违”、反“三违”、从严处罚“三违”的良好氛围。
4、要加大宣传教育力度，努力提高从业人员安全意识。要大力宣传贯彻《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《安全生产许可证条例》、《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》等法律法规和标准规范，加强对广大职工的安全培训和教育，不断提高职工的法律和安全意识。要切实加强对作业人员的安全教育和培训，努力提高安全、质量意识和操作技能，特别是对焊工、电工等特种作业人员要严格执行持证上岗制度，关键环节的施工一定要优选技术经验丰富的人员，要严格管理各类社会用工和临时用工，加强考核，严格持证上岗，对不合格的人员要坚决予以下岗，清退或培训合格后再上岗。
5、严格落实各级安全生产责任制，深入开展隐患排查、整改活动。在按照《安全生产法》及相关法律法规，进一步建立健全各级安全生产责任制，完善各项规章制度，明确各级领导、管理人员和员工的安全生产责任，把安全工作的各项要求细化、量化到每个岗位、每个操作环节、夯实安全工作的基础。要进一步抓好各类安全隐患的排查和整改工作，加强动态监控，责任落实到人，并制定事故应急预案。对排查出的隐患，要制定切实可行的整改计划，在领导、组织、人员、资金投入等方面予以保障，限期限时整改，消除隐患。
6、提高认识，深入贯彻落实党和国家关于安全生产工作的各项方针政策。各有关方面要从这起事故中吸取深刻的教训，举一反三，引以为戒，安全工作是一项必须警钟长鸣、常抓不懈的重要工作，“安全工作只有起点，没有终点”，任何时候都不能有丝毫的放松。要正确处理安全与效益的关系，进一步提高对安全生产工作极端重要性的认识，要站在实践“三个代表”重要思想的高度，牢固树立“以人为本”的理念，坚持“安全第一，预防为主”安全生产工作方针，进一步增强政治意识、大局意识和责任意识，要对国家、对社会、对企业、对员工高度负责，始终坚持把安全工作放在首位抓紧、抓好。

逍遥居士

终徇己以效能，靡因人而成事。

伟仔

事故分析得很彻底，谢谢分享!

haichen0512

典型的重生产 轻安全

dwkqj7124

学习学习，谢谢

weihui

要加大宣传教育力度，努力提高从业人员安全意识

yxw850821

看看,谢谢楼主的分享

宏伟

要加大宣传教育力度，努力提高从业人员安全意识

pugongying57

学习了！！！！！！！

shiwenliang

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