吉林石化“2005.11.13”爆炸事故

蓝天卫士001

一、事故经过2005年11月13日，吉林石化公司双苯厂苯胺二车间化工二班班长徐某替休假的硝基苯精馏岗位内操顶岗操作。根据硝基苯精馏塔T102塔釜液组成分析结果，应进行重组分的排液操作。10时10分，徐某进行排残液操作，在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，但没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致硝基苯初馏塔进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限，超温过程一直持续到11时35分。
在11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降，13时25分降至130.4℃。
13时21分，徐某在T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，硝基苯中的硝基酚钠盐受震动首先发生爆炸，继而引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸，而后引发装置火灾和后续爆炸。
本次事故造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤。在事故发生时，在现场作业和巡检的6名员工当场死亡；与双苯厂一墙之隔的吉林市吉丰农药有限公司一名员工在本单位厂房内作业时受爆炸冲击受伤，经抢救无效死亡；吉化集团通信公司一名员工在距双苯厂1000米以外的吉林市热电厂附近的徐州路上骑摩托车时被爆炸碎片击成重伤，经抢救无效于12月1日死亡。在受伤人员中有23名双苯厂员工，其它为企业外人员。
本次爆炸直接涉及到的设备有硝基苯初馏塔T101、硝基苯精馏塔T102、2个粗硝基苯罐、2个硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空气罐、氮气罐、氢气缓冲罐、2个苯胺水普及器等设备、管架和原料罐区1个精硝基苯罐、2个苯罐等，爆炸事故造成周边的企业和居民住宅的门窗一定程度的破坏。直接经济损失为6908.28万元，其中财产损失合计5082.71万元，人身伤亡后所支出的费用合计283.76万元，善后处理费用（含赔偿费用）合计1541.81万元。
二、事故原因直接原因：徐某在排残液过程中，错误停止了T101进料，在停料时又未关闭预热器加热蒸汽阀，造成长时间超温；系统恢复进料时，再一次出现误操作，又先开进料预热器的加热蒸汽阀，后进料。使进料预热器温度再次出现升温。由于温度急剧变化产生应力，造成预热器及进料管线法兰松动泄漏，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，并发生爆炸。这是事故的直接原因。
间接原因：
1）工厂、车间的生产指挥失控。重组分的排液操作，属正常间断操作，不应切断进料，但从上午10点10分开始切断进料，排液操作，直到下午1点34分37秒的爆炸，整个过程只有一名班长在操作，安全生产指挥处于严重失控状态。
2）工厂、车间生产管理不严格，工作中有章不循，排液操作是每隔7-10天进行一次不定期的间歇式常规操作，对于一项常规的简单操作，却反复出现操作错误，反映了工厂操作规程执行不严，管理不到位。
3）徐某是一名五星级操作员，在常规的化工工艺操作过程中，多次出现错误操作，暴露出岗位操作人员技术水平低、业务能力差，反映出在员工素质的培训方面不扎实，员工在应知应会方面还不能适应安全生产的基本要求。
4）生产技术管理存在问题。在车间工艺规程和岗位操作法中，对于该岗位在排液操作中应注意的问题，以及岗位存在的安全风险、削减措施没有明确，对超温可能带来的严重后果，也没有在规程中提示，应加以注意。工艺规程对装置的技术特点和安全风险没有明确阐述，岗位操作法缺乏指导性和可操作性。
5）工厂、车间在生产组织上存在漏洞，在整个排液操作中，只有班长一人里外操作，缺少相互配合。班长在外操作时，操作室无人监控温度，也无人对温度控制负责，在超温后无人进行及时的调节或汇报，使得操作严重失控，导致事故。
三、事故责任者目前国务院调查组调查工作还在进行当中，有关责任人的认定和处理有待国务院调查组的确认。
四、预防措施1）加强一线操作人员培训，解决员工的素质不高的问题。要加强员工的职业技能培训，通过有针对性的培训，全面提高员工的应知应会以及分析问题和解决问题的能力。同时要加强员工基本理论知识的培训。使员工能够胜任本岗位的各项工作，并能独立正确的处理装置生产中遇到的各类问题。
2）组织开展装置的安全评价，为安全生产提供依据。此次事故从技术层面来说，在国内同类装置是罕见的，因此应组织专家对公司所有装置进行专项评价和分析，重点对危险性较大的炼化装置进行危险分析，分析装置存在的危险性，制定可操作的风险消减措施，明确任务、落实责任，为组织安全稳定生产提供科学的依据。
3）推广应用先进安全科学技术，提高安全生产管理水平。推广使用先进、成熟的生产新技术、新工艺，在消化吸收的基础上加以运用，要不断改进完善安全监测报警系统和自保连锁系统，提高装置的安全可靠性，杜绝因误操作引起的事故。
4）对现有的工艺操作规程修改完善，规范员工的操作行为。要针对这起事故，进一步修改补充完善工艺规程和岗位操作法，明确装置的技术特点和操作特点，清楚装置的安全风险特性和风险的削减措施，准确规定在各种情况下的操作要求，全面正确地指导员工的操作。
5）加强安全生产技术的研究，解决影响安全生产的技术难题。要在调查研究的基础上进行选题立项，开展与该事故有关的反应机理、事故形成规律及防范技术的研究工作。加强同科研机构的合作，从理论上、技术上开展“11.13”事故爆炸机理研究，从而汲取事故教训，建立有效的防范措施，从而实现本质安全。
6）做好隐患的排查，解决制约安全稳定生产的难题。要加大隐患治理资金的投入，着力解决影响装置安全性方面的隐患，对易燃、易爆、有毒介质的密封和安全监控制系统，要适当提高设计标准，提高装置的安全可靠性。
7）加大安全生产监督管理力度，健全完善“四全”机制。要强化现场的监督、检查与考核，真正形成横向到边、纵向到底的安全监督组织网络，要重视生产过程的安全管理，重视工艺技术、设计施工、员工素质等方面存在的问题。真正做到全员、全过程、全天候、全方位抓好安全工作。

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太吓人了，小心啊

宏伟

做好隐患的排查

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安全责任重大啊

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惨，看了图片后，才知道厉害！

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