大庆石化“2005.3.03”火灾事故

clarkhunter

一、事故经过2005年3月3日，大庆石化分公司炼油厂装运车间3名员工进行污油回收作业，操作过程是：将污油桶内的污油，回收到汽车槽车，然后倒入直径4.2米、罐体切线高度4.73米、容积60立方米的Z-4污油罐。10时05分，操作人员在四栈桥站台西侧从汽车槽车向Z-4污油罐倒装污油时，Z-4污油罐突然发生爆燃，此后，汽车槽车后部爆裂烧毁，相邻的Z-3罐也发生爆炸。污油流入装车栈桥地沟，引起地沟着火。事故发生后，我公司立即启动了事故应急预案并立即向总部汇报，在消防部门、铁路部门的配合下，及时将火场附近已装满油品的45节罐车牵引到安全地带，用泡沫对地沟进行控制封堵，防止事故扩大。10时45分火被扑灭。在这次事故中，汽车槽车司机及在Z-4罐顶作业的操作工当场死亡，另一名操作工烧伤，直接经济损失249791元。
二、事故原因经现场勘查和目击者取证，排除了衣物静电、汽车静电和手机信号等引爆因素。现场实测，检测油孔距离罐底高度为5米，槽车至Z-4污油罐罐壁最近距离为1.5米，检测油孔距离罐顶为0.3米，距离罐壁为0.9米，罐顶护栏高度为1.3米。根据伤者刘春江叙述，确认从泵出口到Z-4罐共接了两根软胶管，总长10米。经计算，输油管口距离罐底为2.22米，此时Z-4罐内液位低于2.22米。即，输油管口没有插入罐底，也没有插入液面以下。
（一）事故的直接原因
经过认真的调查和分析，调查组确认，这起事故发生的直接原因，是作业人员违反国家《防止静电事故通用条例》、大庆石化公司《防雷、防静电安全管理规定》和车间《汽车油罐车收／倒油工作指导卡》的要求，在用车载泵向污油罐倒污油时，倒油胶管出口未插入污油罐液面，就喷溅卸油，导致污油与空气摩擦产生静电，引燃罐内气体，发生爆炸。
（二）事故的主要原因
这起事故暴露出大庆石化分公司部分基层单位安全生产基础管理工作还存在薄弱环节，特别是辅助生产环节在安全生产操作规程执行上，存在着“要求不严、落实不到位”的严重问题，也暴露出以下问题：
一是污油储罐设计存在缺陷。4个污油回收储罐是利旧设备，1995年设置在铁路栈桥旁，违反《石油库设计规范》中关于“火车作业线距离1000m3以下油罐的安全距离不小于15米”的要求。同时，4个污油储罐无导流管、无防静电独立接地线、储罐之间安全距离不符合规范。
二是污油回收作业流程不科学。从铁路槽车至85单元回炼要经过四次中转，每一个作业过程都存在较大风险和隐患，增加了发生事故的概率。
三是污油回收的管理存在死角。污油回收工作在炼油厂装运车间属于危险工作岗位，但是车间领导缺乏对该岗位的足够重视，缺乏对该岗位日常的安全检查和监督，尤其是缺乏对污油输转操作的检查和核实。在车间组织的安全管理和安全检查记录中，没有该岗位的安全检查记录和正规的污油回收操作记录。
四是回收污油的汽车槽车在2001年就被判废，后又被允许使用，两年中没有进行相应的检验。
三、责任者处理1、张建国，炼油厂厂长。经大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”
容器爆炸生产责任亡人事故中，张建国作为炼油厂安全生产第一责任人，对这起爆炸事故的发生负有领导责任，根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经2005年6月3日公司党政班子联席会议研究决定，给予张建国行政记过处分。
2、孙连阁，炼油厂副厂长。经大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产责任亡人事故中，孙连阁作为炼油厂副厂长，对基层安全管理工作要求不严格，对这起事故的发生负管理责任，根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经2005年6月3日公司党政班子联席会议研究决定，给予孙连阁行政警告处分。
3、宋阳，炼油厂安全环保处处长，2005年3月因对炼油厂“10.27”重大爆炸事故负有领导责任受到行政记过处分。2005年3月3日10时5分左右，发生污油储罐爆炸事故，宋阳作为炼油厂安全管理部门的主要领导，在不到一年的时间里连续发生两起重大责任事故，情节比较严重，
根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经2005年6月3日公司党政班子联席会议研究决定，给予宋阳行政记大过处分。
4、赵国辉，装运车间党支部副书记、副主任，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，作为车间支部副书记兼设备副主任。没有协助车间主管领导做好安全生产工作，对事故的发生负有重要领导责任，构成失职错误。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究决定，给予赵国辉党内警告处分。
5、李增富，担任装运车间主任、党支部书记。大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，李增富作为装运车间主任。作为该车间的安全生产第一责任人，对员工的安全教育、培训不够，对作业人员的要求不严格，管理不到位，未能及时发现并处理员工违章作业现象，未能及时发现和消除装车栈桥污油储罐存在的不安全因素，对这起事故负有重要领导责任，构成失职错误。根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究，决定给予李增富行政记大过处分，免去现任职务。
6、梁国利，担任装运车间副主任。大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，梁国利作为装运车间副主任，分管装车栈桥污油回收工作，未能及时发现和纠正员工的违章作业行为，未能及时发现和消除装车栈桥污油储罐存在的事故隐患，对这起事故的发生负有主要领导责任，构成失职错误。根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究决定，决定给予梁国利行政撤职处分。
7、郝信，装运车间设备技术员。大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，郝信作为装运车间设备技术员。对污油储罐违规设计、安装在栈桥之间存在的事故隐患，未能及时发现和上报，对这起事故的发生负有管理责任，构成失职错误。根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究，决定给予郝信行政警告处分。
8、唐利峰，装运车间安全员。大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，唐利峰作为装运车间安全员。平时对员工的安全教育不够，安全检查不细致，未能及时发现和纠正违章作业行为，未能及时发现和上报装车栈桥污油储罐存在事故隐患，对这起事故的发生负有主要领导责任，构成失职错误。根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究，决定给予唐利峰行政记过处分。
9、侯彦民，装运车间装油栈桥班长。大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，侯彦民作为装运车间栈桥工段长，是装车栈桥的生产和安全工作的责任人，是死者刘建斌和伤者刘春江的直接领导，对员工的安全教育不够，对这起爆炸事故的发生负有主要领导责任，构成失职错误。根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《企业职工奖惩条例》第十一条第三款的规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究，决定给予侯彦民行政警告处分。
10、刘春江，装运车间装油栈桥班长。大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，刘春江作为装运车间班长。在和刘玉辉将东风油罐车内污油卸入污油储罐过程中，未能及时制止违章作业行为，对这起事故的发生负有主要领导责任，构成失职错误。根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《企业职工奖惩条例》第十一条第三款的规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究决定，决定给予刘春江留厂察看一年处分。
四、预防措施“3.03”事故发生以后，大庆石化分公司按照集团公司和股份公司领导的指示，在积极配合事故调查的同时，按照安全工作的“五严”要求，在各级领导和全体员工中深入开展反思活动。我们深深地认识到，这起事故集中反映出我们在思想上、责任落实上、管理上、制度执行上还存在严重的问题。
一是对安全工作重视不够。“以人为本、安全第一”、“安全生产责任重于泰山”的思想树立的不牢，表现在工作上，就是没有把安全生产放在各项工作的首位，说起来重要，做起来次要，没有以强烈的事业心和责任感来对待安全工作。装运车间本是安全生产的重要部位，但多年来我们却没能及时发现污油储罐的设计、使用、管理、操作中存在的严重隐患，思想意识麻痹，造成安全工作中存在盲区和死角。
二是安全生产责任制落实不到位。部分领导干部对安全生产工作“谁主管、谁负责”的管理原则理解不深、认识不透。安全责任和安全意识不强, 日常工作说的多、做的少，安全责任的压力传递不到位，在落实安全生产责任制上逐级弱化。安全管理工作没有形成一个完整的责任链，安全工作在落实过程中出现了脱节，致使“三违”现象屡禁不止。
三是安全管理还存在着严重的漏洞。“3.03”事故说明，我们在安全管理上还存在“不实、不细、不严”等问题，没有把精细管理的思想贯穿到安全生产过程的各个环节和每道工序。这次事故暴露出我们在落实《污油回收作业HSE工作指导卡》以及相关规章制度上，存在着督促不严、措施不力、工作不实等问题，说明我们在安全监督机制上不完善，保证措施不到位，工作中缺乏严格管理、严格执行制度，凡事严字当头的工作态度，缺乏求真务实、讲求实效、脚踏实地、常抓不懈的精神。
四是安全规章制度执行不力。少数管理人员和操作人员执行制度没有做到“循规蹈矩”，安全规章制度没有得到很好地执行，有章不循，有法不依。虽然装运车间制定了《汽车油罐车收/倒油作业安全管理规定》，但在实际作业过程中操作人员没有严格执行这一规定。这说明我们在执行规章制度上还流于形式，写在纸上的东西多，监督落实少，没有把安全工作的重心下移到基层。事实证明，严格执行规章制度是安全生产的可靠保证，违反制度和规范，就要付出血的代价。
违章屡禁不止，事故再次发生，教训十分深刻。“12.23”井喷事故以后，集团公司党组和股份公司管理层一再强调并多次下发文件，要求我们要站在政治和全局的高度，从贯彻“三个代表”重要思想出发，毫不松懈地抓好安全生产工作。特别是辽阳销售 “11.8”着火爆炸事故发生后，总部对储运系统的安全管理提出了明确要求。在这种情况下，我们没能很好地落实总部的各项工作部署和要求，在“10.27”事故发生不到半年后，又发生了“3.03”事故，给集团公司、股份公司造成恶劣影响。“3.03”事故发生以后，我们立即在全公司通报了这起事故，传达了总部领导对这起事故的指示，按照总部的要求，在全公司全面排查安全隐患，并对近期工作进行了安排。
一是深入开展安全生产大整顿活动，切实加强安全生产工作。从整顿思想入手，要求各单位突出领导作用，全面开展安全生产大讨论，在全体员工中牢固树立“安全第一”的思想，认真吸取“10.27”和“3.03”事故的教训，强化安全意识，认真查找安全生产中的问题。同时，在全公司范围内整顿工作作风，认真检查各级领导干部是否把主要精力投入到安全生产和经营管理中，是否对安全生产工作给予足够重视，是否坚持“谁主管、谁负责”的原则，认真落实安全生产责任制，是否敢于管理，严格要求，率先垂范，带头解决安全生产中的各种问题。进一步在深层次上整顿安全管理工作，清理、整顿安全生产规章制度，对各类工作流程进行分析和优化，对安全制度不完善，操作规程不规范，管理责任不落实等问题进行排查和整改。
二是加强教育，提高认识，牢固树立“三责”观念。通过强制性的安全教育培训，解决安全教育停留在表层、与实际工作相脱节的问题，强化各级干部和全体员工的安全责任、安全意识和安全技能，帮助员工树立为自己负责、为家庭负责、为企业负责的“三责”观念，提高风险辩识能力和规避风险能力。同时，加大反“三违”工作力度，认真查摆和纠正“三违”行为。认真落实责任追究制度，对“3.03”事故的责任者严肃处理，决不姑息，以儆效尤。
三是强化风险管理，排查事故隐患，努力实现本质安全。在全公司范围内，深入开展安全隐患排查活动，对照标准和规范，重点对工艺、设备、安全、消防、气防等内容进行专项检查，对排查出的事故隐患，按照风险管理的要求，实行事故隐患的体系化闭环管理和分级、分部门、分类动态管理，最大程度地控制和治理隐患，确保安全生产。
四是履行程序，规范管理，加大储运系统的安全工作力度。强化储运系统的安全管理，严格执行国家、股份公司的相关标准、规范和规定，对储运系统进行不定期抽查。同时，加强作业现场安全监督管理，在油品的转供过程中，严格履行工作程序，细化管理，明确责任，逐级落实安全措施，确保储运系统安全运行。
五是全面开展岗位风险分析，对污油回收系统进行安全专项检查，加强油品装卸过程的安全监督管理。完善装卸油品及危险化学品的相关管理制度，严格按照污油管理有关规定进行回收和处理。对历年来小整改、小技措、临时利旧设备及工艺管线进行检查，对不符合设计规范的设施停止使用，立即整改。
六是抓好重点项目建设、开工和生产过程的安全管理。按照总部要求，针对我公司改造项目多、施工生产交叉进行、安全管理难度大的实际，切实抓好20万吨/年高压聚乙烯装置开工过程中的安全管理工作。抓紧解决120万吨/年加氢裂化装置压缩机等设备问题，对目前已经发现的重大隐患立即组织整改。同时，采取有效措施，抓好60万吨/年乙烯装置安全平稳生产。