亚洲预防重大工业事故指南(三)

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附录1(略)
附录2
    重大危险控制系统的立法条款
    重大危险控制系统的国家立法必须包括：
    清楚地阐明雇主将保证工厂、工人、附近居民和环境的安全
    指定一个或多个主管当局实施这一系统
    由主管当局制定重大危险设施识别标准
    雇主识别危险设施和报告主管当局的义务
    雇主建立并维护重大危险文件系统和准备安全报告的义务
    雇主有义务提供给主管当局评估设施安全所需的全部资料
    为保证设施安全，雇主有责任执行主管当局所要求的技术和组织措施
    雇主有责任向主管当局报告所有的重大事放和调查事故发生的原因
   工人和工人代表的权利和职责
   主管当局监察重大危险设施的权利
   主管当局有责任制定场内、场外保护工人、公众和环境的应急计划，并随时更新完善
   主管当局建立选址政策的责任


附录3
    危险物
    危险物质的临界量是由它的危害属性和它的物理、化学、有毒特性决定的。
    危害性
    危险物质具有易燃、易爆、有毒等危害性。
    易燃物被点燃后，它与周围的空气一起燃烧，由于热辐射和燃烧高温，可以造成人员伤亡、经济损失以及引起附近物质的燃烧。气体状态或与空气相混和的易燃物能够形成爆炸云，一旦大量的爆炸云遇火发生爆炸，将引起破坏力极强的震动波。
    如果一种有毒物质通过鼻、嘴、皮肤进入体内，身体有可能受到损害。每一种有毒物质都以它自己固有的方式起作用。
    当易爆物质被加热或撞击时，它不需要与周围空气中的氧气相结合就可以爆炸。爆炸后的震动波可以造成人员伤亡、财产损失和二次爆炸。
    物理特性
    危险物质有三态：气态、液态和固态．气体能很容易扩散，如果是易燃的，它与周围的空气相混合而形成易爆物。如果比重重于空气，那么他们就形成接近地面的云状；如果轻于空气，那么他们迅速向上扩散。最重要的物理特性就是他们在周围空气中的密度。
    液体可以蒸发，并产生危险的烟雾。如果易燃或有毒物是液体，它不会爆炸或通过呼吸而进入体内。不能汽化的液体要比气体和液化气安全的多，重要的物理特性是常压下的沸点、粘度、比重和气压。常压下能汽化的液体物质，一旦与周围空气相结合而形成大量的云雾是极其危险的。然而以气态形式储存大量危险物是很少见的。
    如果粉末状的固体被风吹起而形成尘雾，那么它会被人吸入或发生剧烈的反应。块状固体很少引发事故。固态物质的有关物理特性是包装的形状和尺寸，以及它的比重。
    化学特性
    危险物最重要的化学特性是可燃性和化学反应特性。一旦点燃，所有的易燃物都出现类似的危害性。为了详细研究和分析它的特性，应了解它的闪点、燃点、爆炸极限，燃烧能等，这些指数不是用来决定危险品临界量的。化学反应特性应当考虑到尽量避免与被反应物相接触，其中也应考虑到消防设施中的灭火物。
    毒性
    对危险物的毒性进行定性和定量都是相当困难的，每一种毒物会对人体造成具体的危害，但却很难获得准确的数据，通常是通过对老鼠进行实验才得到确切的数据。毒性是根据“LC50值”实验结果确定的(致死浓度50)。老鼠连续4小时吸入毒气，造成50的老鼠死亡，那么，这时的气体浓度(mg／l)就是LC50值。
    重要的危险物
    容易引发重大事故的危险物是易燃品(如液化石油气、液化天然气、石油产品)和有毒物(如氯气、氨)。
    液化石油气(LPG)主要由丙烷(C3H8)与丁烷(C4H10)混和而成，它的储存与运输是在常温下用小到家庭用的5公斤小罐，大到5000立方米的储罐，压力在8～17巴之间。冷藏时，可以保持低压，在-40℃的低温罐中，常压下可储存大量的液化石油气。
    液化天然气主要成分是甲烷(CH4)，在常压、-160℃条件下，它可以储存在巨型罐中(100000立方米以上)。
    石油产品包括原油、石油、汽油、航空油料、柴油、燃料油。在提炼厂和石化厂，常温常压下圆形储罐中储存着大量不同类型的石油产品，大一点的储罐通常是浮顶罐。
    氯气是由电解氯化销而产生的一种有毒气体，它被用作漂白和生产塑料，氯气重于空气。它通常在常温、增压罐中或常压、-30℃条件下，以液态形式运输和储存。最常见的是用一吨圆形容器运输，压力接近于液化石油气。    氨气在常态下是可燃有毒气体。它大量被用来制作肥料，少量用于冷冻目的。常温下，它轻于空气，但是在低温下，它可以形成有毒的云雾，并附着在地面。它通常在常压、-40℃或常温加压下，以液态形式运输和储存，压力接近于液化石油气。


附录4

    重大危险控制文件系统
    1993年国际劳工组织的预防重大工业事故公约(NO．174)规定雇主的重要职责是对每一个重大危险设施建立并维护重大危险控制文件系统。文件系统必须包括以下内容：
    危险的识别与分析、风险评估
    在有关设计、安全制度、建设、化学品的选择、运行、维修和系统地检查方面，控制已识别危险的技术措施
    在人员教育培训、个人防护用品、职工数量、工作时间、职责划分，以及承包商、临时工管理等方面的组织措施
    应急计划和程序，其中包括场内应急计划和程序，如定期检验、评估、修改等；行政当局负责准备的场外应急计划。
    减少事故损失的措施
    与工人和工人代表进行磋商
    完善重大危险控制系统(编辑和分析事故信息，与工人代表讨论分析结果，记录有关数据和分析结果)。
    目的
    文件系统要求所有有关重大危险控制的重要内容，其中包括决策过程，都要被记录在案。这包含许多过去的一些决定，决策的原因和异议，当需要的时候(如讨论设施修改时、事故调查时)，能随时查阅。其目的就是为了提高管理者对生产、操作的风险意识和保证更好地监督检查。所有有关安全管理的文件都应能迅速查到，以便使公司能执行一贯的安全政策。
    提高意识
    在建立文件系统之前，管理者必须核实所有文件内容，使之确切无误。在此过程中，他们会意识到生产中存在的潜在危险，以及在安全组织措施方面还存在的不足和疏漏。这样会引起企业高层领导对安全的重视和各级组织对安全措施进行更好地监督。
    监督
    主管当局和企业必须监督检查安全生产。在缺少具体的法规、标准情况下，监察员应参照安全报告和文件系统。监察人员不必详细掌握所有领域的安全生产知识，他们只限于检查企业的实际情况和有关文件是否与安全报告和文件系统中所提到的相一致。
    商业机密
    文件系统中的一些资料可能是商业机密(如生产工艺、生产条件、工作方式等)。如果这些资料被泄漏给竞争对手，有可能损害这家公司的利益。出于这种考虑，管理者可能拒绝政府部门接触这些资料。然而，为了检查雇主是否完全履行职责而建立文件系统，政府监察员必须了解这些资料，另一方面，监察人员必须保证不把它们泄漏给第三者。

    安全报告
    1993年国际劳工组织的预防重大工业事故公约(NO.174)要求存在重大危险设施的企业雇主应根据重大危险控制文件系统起草安全报告。作为企业参考文献，安全报告必须保留在危险设施处。
    安全报告的目的就是提供一些有关危险设施的资料和已采取的控制措施。工人和工人代表对此必须有所了解。可以利用安全报告中的有关内容通知有关部门，如消防、救险、警察、当地政府、医疗环保、生活和居住在工厂附近的公众等，也可以利用它通知客户和供应商或新闻媒体。安全报告必须提交给主管当局。
    鉴于安全报告的目的和广泛的散发，管理者可能不愿把有关的机密内容写进安全报告。然而，主管当局必须接触所有有关安全内容的文件，否则，主管当局不能评估重大危险控制系统是否合理，不能审验安全报告是否满足要求。
    内容
    安全报告应该包括以下内容：
    介绍公司的行为，特别是关于设施和具体位置，其中包括管理部门安全承诺的说明识别工厂为重大危险设施的理由
    描述危险设施、生产过程、危险物质及诗性、安全组织
    危险识别、分析、评估
    危险控制和已采取措施的有关内容
    应急计划
    管理部门的安全承诺
    公司高级管理层必须公开、清楚地表明他们对工人、企业和环境的安全承诺。各级下属部门在做决策时必须符合这一承诺精神。
    描述
    设施、生产过程和危险物质
    安全报告应该清楚而准确地描述设施、生产过程和危险物质，以致于使虽不具备专业知识，但受过技术培训的监察员能够领会生产过程，潜在的危险和控制方法。为了理解危险分析、评估和已采取的控制措施的充分性，上述描述也是需要的。安全报告中不应包括详细的技术内容，如工艺流程图表或危险与可操作研究报告等，因为这些能在重大危险控制文件系统中找到。
    设施描述和生产过程描述可以分开写，也可以结合在一起写。为了批量生产，一些生产过程是在同一设施中进行，所以，首先要先描述设施，然后再描述危险物的加工过程。如果设施只为一种生产过程而设计和制造，那么，设施和生产过程的描述应该结合起来。
    安全组织
    安全组织的描述必须包括：职责分工、安全员的工作地点，人员的教育和培训，与工人的沟通，安全委员会、工会、操作指南的更新，设施的维护，监察与检测，应急计划，事故报告与调查。

    危险识别、分析与评估
    安生报告中必须提到所使用的识别、分析、评估方法和根据评估所采取的控制措施。安全报告通常描述为保证工厂安全所采取的措施，而不是说工厂目前存在着隐患。在采取适当的控制措施后，雇主愿意说不存在危险了，但主管当局需要知道工厂固有的危险是什么，目的是审查控制措施的合理性。安全报告必须预言如果未采取措施或措施失效，将会发生什么。
    传统的危险评估是根据从类似设施得出的经验和知识而进行。经验和知识很少被系统性地记录下来，只是通过试用、差错和标准工程手册而得到，这种方法不再适合重大危险设施。
    现存的重大危险设施
    当重大危险设施建好后，由雇主所进行的危险评估应在安全报告中说明。如果没有记录危险评估，那么企业管理者必须根据现有的知识和操作经验进行评估。
    在危险评估记录中，有一些操作经验可以参考，如工作小时，事故情况(人员伤亡、经济损失、停工时间等)，事故原因和后果，以及为预防类似事故重复发生所采取的措施。
    如果主管当局发现某些危险评估不能充分地保证安全生产，那么，他们可以要求对设施的一些部位重新进行评估。通常，当掌握了特性、数量、潜在危险的机理和预防或减少事故所必须的措施时，用“危险与可控性研究”(HAZOP)这一方法分析是最合适的。
新的重大危险设施
    对于新的重大危险设施，如果没有操作经验可借鉴的话，应该进行详细的、系统的研究。使用一些分析方法可以清楚的了解危险设施的特性、危险程度和监控措施。下面介绍几种常用的方法：
    指数系统指出了不同危险设施可能引起的危险程度，如道氏火灾与爆炸指数和蒙德指数。考虑到危险物的特性、危险物引起事故的数量和操作条件，根据危险程度可把设施的各单元分级，然后对一些危险性大的部位采取重点预防措施。
    差错树分析法当确定一个具体的目标后，再了解所有重要的风险和危害。从头到尾分析所有可能导致事故的因素(即从根到分枝)。对每个因素，计算它发生的概率，从而就可以计算出最终导致事故的概率。采取措施减少每个因素发生的可能性，那么总的风险也就相应减少了。
    事故树分析法此法正好与差错树分析法相反，它是从一个具体差错(原始因素)开始，逐条分析各种因素对事故的影响和后果(即从分枝到根)，计算各个因素可能导致事故的概率。所考虑的范围从与事故没有任何影响的因素到与事故有直接关系的因素，范围要很宽。根据事故树分析，可以制定一些措施，以降低事故发生的概率。
    危险与可控性研究是专家组对危险设施进行系统而详细的研究。仔细检查危险设施的每个部位，并分析所有可能发生故障的原因和后果，研究报告将建议对危险设施的安全进行改进。该项研究可以是对设施的某些部位，也可以是对整个设施。通常在设施设计初期、建设过程中、工厂投产后以及工厂正式生产后每隔一定时间进行危险与可控性研究，研究内容在国际劳工局出版的《重大危险设施控制》一书中有详细描述。
    危险控制措施
    可以对危险的控制措施的充分性和恰当性进行评估。危险性的描述应先于控制措施的描述。
    重大危险应通过组织和技术措施来控制。因为许多安全问题来自于组织问题，所以首先要先采取组织措施，包括工作体系、技能、操作人员的教育和培训、监察与维护程序、记录与报告程序；以及与工人的协调。技术措施包括：预警系统、自动分离系统、自动关机系统、照明系统、洗涤系统和消防系统。
    应急计划
    应急计划应针对处理事故后果。事故发生后，定量评估事故通常是不太可能的，此外，重大事故应急机构也是工厂日常应急处理机构的一个分支。
    事故征候
    化工厂的生产是根据操作手册上所规定的标准而进行的，任何偏高标准的差错都被称为事故征候．
    一些小的事故征候，如仪器失灵、设备出现小故障、生产条件发生变化、操作者的差错或疏漏，以及没有按照生产标准进行生产等，这些可以由操作人员修正过来。然而一些事故征候应该被记录下来，并作为正常生产的工作环节，由监督员进行调查。
    一些大的事故征候，如机械停机、泄漏和溢出、操作者意外跌倒、维修人员和救援人员应邀去现场工作等，这些事故征候可能导致人身伤害、财产损失、停工停产，因此，它们必须被正规地记录下来，并进行全面地调查。
    工厂应急机构
    如果事故征候不能被生产和维修部门消除，他们力不能及，那么就要求救干有关应急机构(如消防队、救护队)。操作手册和指南中介绍怎样求救这些机构，而应急机构也有他们自己的工作指南和联系单位。
    现场应急计划
    应急机构应该能够处理辖区内所有的事故，即使是相当严重的事故。当一些严重的事故，如危险物质大量泄漏、爆炸和大火等出现时，或者事故逐步升级时，正常的操作程序不再有效。所以，应该制定现场应急计划以对付这种情况。一旦正常的生产被打乱，就要及时采取应付对策，然后工厂各部门停止正常运转，应急机构开始工作。
    应急组织和它的职责在应急计划中有描述，它包括疏散工人的程序(也包含场外危险区域内的群众)、求救救援组织的方法(医疗、救险、消防、环保)、紧急状态下，工厂指定人员的作用和所有应急设备的地点、使用、维护。

附录6

    监察
    重大危险设施通常是十分复杂的，在那里，根据管理者和设计者所制定的具体标准和程序，精确的加工工艺被有效地控制。企业标准通常不会被列入国家法律、法规中。按惯例，主管当局通常提供职业安全卫生方面的法规和指导。
重大危险设施是依据不同标准而建成的，而且经常是外国标准。随着技术的发展，一些设施的加工工艺、安全要求需要进一步修改完善，操作手册也必须得以更新。政府监察人员精通所有标准和危险设施的所有知识是不切实际的，他们只能根据设计要求和操作手册检查重大危险设施是否根据工业安全标准建成、运行和维护。
监察准备
    监察员在进行现场监察前必须研究所有有关危险设施的资料。在安全报告中描述了企业管理者对危险设施制定的运行标准，所以安全报告是最基础的资料。其它一些附属资料可以从生产许可证、重大危险控制文件系统和管理层的初步讨论中得到。
此外，也可以把以前的监察记录、企业对安全工作的认识，事故记录以及采取的措施等作为参考。
    首先要先检查管理者对安全工作的职责范围，高层管理者是否制定了书面的安全政策并使每位员工了解它？监察员将检查设施的安全状况是否与安全政策相符。
监察员也需要弄清一些技术和组织方面的资料，如特性、数量、所用危险物的潜在危害；危险物的贮存条件；加工工艺、加工设备、安全内容；应急监测系统(火灾、预警、消防等)；个人防护措施；安全部门和应急组织。
    监察
    作为一项规定，监察员要事先通知企业管理者。到达现场后，还可以从管理者、安全部门、工人代表那里搜集进一步的信息资料。监察员应事先做好检查计划，如果发现有必要改变原计划，那么就必须更改。
    在监察过程中，监察员由公司雇员，通常是企业安全员陪同，并负责解释安全规定，此外，工人代表也可以陪同。
    监察员必须遵守本厂的安全规定，如戴安全帽、穿劳保鞋，以及其他的保护用品。如果出于安全的原因，不允许监察员进入某些地方，那监察员必须确认那里的生产是安全的。
对于第一次监察，监察员要把注意力放在设施的基础部位和最容易发生事故的地方，如控制室、仓库、装载设备、消防站、放射保护系统。
    监察员检查安全报告中提到的安全措施是否落实：安全辅助装置、个人防护设备、消防系统、应急出口、温度、压力和气体浓度预警系统。监察员要检查危险设施是自动控制还是又回复到手动控制，一些安全措施是否被忽略，所有的仪器设备是否完好有效。企业安全员可能把不能使用的仪器设备说成是多余设备，但监察员不应接受这种解释，即使设备因故变为多余的，那应该把它立即搬走。如果在安全报告中提到有一个备用设备，那么这个设备也必须是完好有效的，这是保证工厂安全的危险评价的一部分。如果我们允许一个失效的仪器设备在现场，那么没有任何理由不怀疑其它有缺陷的设备在运行，这样会使操作标准如同虚设，最后将不可避免地发生事故。
    报告
    监察结束后，监察员要向公司代表提供一份监察摘要，监察员的建议事后要用书面的方式通知公司，监察报告在监察结束后要尽快起草。监察中发现的任何缺陷都要通知公司，以便加以纠正。企业的任何补救措施都要针对缺陷而进行。
    对于在危险设施中发现的问题，监察员要通报给安全员或监督部门，安全员或监督部门不仅要保证弥补已发现的缺陷，而且也要检查类似的仪器设备。然而，如果同样的问题被多次通报，这暴露出安全员或监督部门对工厂的安全工作不太重视，那么监察员的报告应该直接对管理层。如果从规章制度中发现管理层对安全工作所承担的职责很少，那么监察员要向自己的上级报告，由监察员负责人向公司最高层提出问题，并要求予以答复。

附录7

    主管当局的事故调查
    主管当局的事故调查
    重大危险设施内发生的事故，雇主必须向主管当局报告，通常先用电话，后以书面的方式报告给地方当局，如有必要，主管当局将组织事故调查。
    目的
    重大事故由主管当局登记和调查，目的是为了弄清预防类似事故重复发生的措施是否信当、事故调查组应包括监察员和专业技术人员。为了起诉事故责任者或决定是否对事故损失进行赔偿，有关部门希望知道事故发生的原因。有时也希望从主管当局得到事故调查的结果。
    事故原因
    很少有事故是由单一原因引起的，现代化的设施和生产工艺不会因一种差错或操作失误而引起事故。因此事故调查必须查找所有的事故原因及其产生的后果。引起事故的直接原因可能与事故前的不安全保作方法、不安全条件等有关．根据工厂在生产和组织方面暴露出的问题，采取措施，可以预防类似事故的发生．要区别对待事故的直接原因和间接原因，查处事故不仅要调查直接原因，更重要的是要调查间接原因，消除了间接原因，预防同类事故才会有成效。
    调查方法
    为了采取有效的预防借雄，调查人员必须调查如下内容；
    基本事实：发生了什么，什么时间、地点、后果怎样、有关部门都做了哪些工作
    基本情况：天气、灯光、温度、噪音、粉尘
    基本条件：工作压力、组织安排、维修、房屋管理
    调查人员应先向工厂管理人员做自我介绍，阐明他们的任务、意图、工作方法和调查的目的，他们应该询问其它的调查是否也在进行。如有可能，事故调查组可以包括所有与事故调查有关的部门。如果事故调查报告被所有参加调查的人一致通过，那它比存在分歧的报告要有价值的多。
    事故调查人员应尽快赶到现场，记录下所有与事故有关的事实和基本情况(如：设备、材料、人员、物体的位置；损失程度；轨迹、标记或物体被移动后留下的痕迹)。
    调查人员应给制事故现场示意图，之后再给制成技术图。在技术图上应标明所需的各项安全措施，如有可能，应该拍摄不同角度的照片，照片中呈现的场景应在技术图上标明。应采集与事故有关的样品，并把它作为物证保存起来。
    调查人员应该询问幸存者和目击者，事故发生时这些人可能注意到一些事情，也可能了解当时的情况、运行、条件、工作方法和其它一些细节。应该问6个主要问题：谁、什么、哪里、时间、怎样、为什么。凋查人员应该尽力让被询问者放松，向他们解释调查的目的，如有可能，让被询问者放心，他们的证词不会用来对付他们或他们的同事，谈话时不要打断或影响他们的思维，允许他们表达自己的感觉和事故报告
    报告必须包括以下内容：
    简述事故经过
    叙述导致事故的所有事件
    调查的组成，基本事实的收集
    有关的基本事实和分析
    简明扼要的事故结论和建议
    对事故调查报告起辅助说明的图表
    有关事故重要内容的附件。
    调查报告应该简明扼要，打印成文，因为它是将来制定预防措施的基础。询问进一步的细节。调查人员应对询问内容作笔记，可以使用录音机，但必须经过被询问者同意，录音磁录不能代替记录。
    数据分析    收集完成后，应马上分析所有有关事故的数据。起初，数据应该按时间和相互关系排序。如有必要，还应收集补充资料，并建立事故链，在时序这一框架基础上，应设计一个或多个事故链模型，针对所有有利的或相抵触的证据，要仔细检查每一个假设和事故键顺序。可能会有几个事故链，但未必有足够的证据确信无疑事故的真正原因。经调查发现引起事故的原因不只一个，那就应该对每一个原因采取预防措施。