辽阳石化“2002.2.23”爆炸事故

蓝天卫士001

一、事故经过2002年2月23日1时，辽阳石化烯烃厂聚乙烯车间新生产线零点班接班，零点班值班班长身体有病，但未向车间领导请假，擅自让聚合班长代理值班班长。接班时生产正常。
6时40分，当班人员发现聚乙烯新、老生产线反应速度下降。6时50分，老生产线悬浮液接收罐高压联锁停车，新生产线聚合反应速度继续下降，聚合班长立即向车间副主任报告，车间副主任让聚合班长向调度报告并询问是否乙烯原料出现问题，调度说正在检查原因。聚合班长等人一边等候调度指令，一边调整反应并开始减少投料量。
7时20分左右，车间副主任向聚合班长询问现场情况。此时，新生产线悬浮液接收罐压力迅速上升，达到联锁动作值，新生产线联锁停车。聚合班长立即让3名操作工去现场关手阀。7时25分，3人到达现场，发现悬浮液接收罐泄漏，立即向车间主控室报告，聚合班长听后立刻奔向现场，当其离开主控室不足1分钟时，现场发生爆炸。事故造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤。
二、事故原因事故的直接原因是：
聚乙烯新线聚合釜反应不正常，未聚合的乙烯单体进入悬浮液接收罐11305X中挥发，系统压力升高。由于安装在11305X上下管道上的两个DN200的玻璃视镜是伪劣产品，因而发生破裂，致使大量的乙烯气体瞬间喷出，弥漫整个厂房空间，从厂房上部窗户溢出的乙烯气体被设置在该处的引风机吸风口吸入沸腾干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物，达到爆炸浓度，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生爆炸。
事故的其他原因是：
1．采购环节存在严重问题。
事故发生的直接原因是新线悬浮液接收罐连接在管线上的视镜破裂造成的。视镜设计的公称压力为2.5兆帕，实际在0.5兆帕时就发生破裂。事故调查表明，在视镜采购环节上存在许多问题。视镜的生产厂家采购单上是北京某阀门厂，实际上该厂根本不生产视镜，而是该厂的业务员（事故后已逃逸）从温州某个经销点购买的，该视镜是由上海郊区一个小厂生产的，该厂根本没有检验手段，无法鉴定其产品是否合格。更为恶劣的是，事故发生后，业务员让上海另一个玻璃制造厂出具了一个假产品合格证书。
另外，事故调查组也发现，发到辽化的视镜没有产品合格单（只有一个检验单，检验的项目、压力单位等也不对）。其实，只要产品的定货、验货人员认真负责，就会发现这些问题的。这说明物资采购人员存在严重失职行为。
2．工程施工管理混乱。
安装打压试验是确保工程施工质量的一个重要环节。“2.23”事故发生后，打压单位找不到原始记录，施工的监理方也拿不出原始记录，向事故调查组出具的打压记录是施工队伍编造的，可见在施工管理上是何其混乱。施工方不认真管理，甲方有关工程人员在没有对打压进行监督的情况下，也在编造的打压报告上签了字。
聚乙烯新线改造是由辽阳石油化纤公司下属某公司工程施工总承包，是交钥匙工程。按规定应该由施工方向甲方按“中交表”详细交待施工中的各种基础资料；设计方向甲方交包括工艺规程、操作法等，接受甲方的审查。而实际变成由甲方各职能部门帮助乙方进行检查，乙方一些基础资料根本不向甲方说明，甲方各职能部门只能看到一些表面现象，替乙方承担责任。业主和承包商地位倒置。
3．工艺、生产管理不严肃。
工艺控制是防止事故发生的一个非常重要的手段。这次事故的起因是聚合反应不好，而且是老线、新线在同一时间反应不好。这个车间历史上聚乙烯装置多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因。因为没查清原因，所以当这次反应不好时，也就拿不出对策来。
另外新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，由此可见在生产管理、工艺管理上是极不严肃认真的。
事故调查发现，从22日9时40分到23日7时20分，不到24小时内装置就3次停电，新老线聚合停车3次、降负荷4次，其他系统停车3次。一个装置的生产如此不稳定，频繁地停车，本身就潜在着事故隐患，这表明生产指挥调度方面还存在着诸多问题。
4．工程设计和设计管理方面不规范。
“2.23”事故还暴露出在设计上存在着很多问题。如11305X的安全阀开启压力为0.58兆帕，而老线11305的安全阀开启压力为0.3兆帕，如果在0.3兆帕时安全阀就起跳的话，视镜很可能不会破碎。设计人员违反原化学工业部HGJ501—502—86《压力容器视镜》标准规定的视镜最大直径为150毫米，最大公称压力为0.8兆帕的要求，擅自选择直径为200毫米，公称压力为2.5兆帕非标的视镜（而这种视镜目前国内无法生产）。另外，厂房是封闭的，这也不符合国家《石油化工企业防火设计规范》。还有沸腾床引风机的入口设置在聚合釜厂房的上方，本身位置就选择错误。这些都说明了设计人员在设计时对安全方面重视程度不够，素质不高。
在设计管理上的问题也是十分突出的。聚乙烯新线原设计的干燥系统是氮气干燥，并在此基础上进行了安全评价，可实际上在干燥系统改为空气后，并没有进行安全评价。这说明负责技术改造的人员和设计单位，都没有认真执行“三同时”的规定。
5．劳动纪律松散，员工责任心不强。
22日至23日，装置几次停电，多次降负荷，就是在如此不稳定的情况下，值班班长不请假，只是向上班值班班长电话通知一声就不上班了；当班员工有的还在洗澡。
6．用工管理不严，技术培训等有差距。
“2.23”事故造成了8人死亡，其中4人是临时工；重伤的1人也是临时工，还有1 名临时工受了轻伤。装置生产区域内逗留如此多的临时工，说明在劳动管理上还存在着诸多问题。
聚乙烯新线的一名员工技术考核只有38分，在没有进行补考的情况下，这名员工竟仍然可以上岗操作。
三、责任者处理1．北京某阀门厂业务员向辽阳石化分公司提供伪劣视镜和假合格证，并在事故后出假证据，由司法机关追究其刑事责任。
2．辽阳石化分公司“2.23”事故责任者的处理情况：
（1）给予该厂聚乙烯车间丁班三名操作工行政警告处分。
（2）给予该厂聚乙烯车间丁班值班班长行政记过处分。
（3）给予该厂聚乙烯车间副主任行政降级处分。
（4）给予该厂聚乙烯车间主任行政记大过处分。
（5）给予该厂生产科调度员行政记过处分。
（6）给予原该厂生产科调度长行政撤职处分。
（7）给予该厂机动科科长行政记过处分。
（8）给予该厂总工程师行政降级处分。
（9）给予该厂副厂长行政记大过处分。
（10）给予该厂厂长行政降级处分。
（11）给予辽阳石化分公司负责工程的副总经理、总工程师行政记大过处分。
（12）给予辽阳石化分公司总经理行政记过处分。
3．“2.23”事故责任者的处理情况：
（1）给予安装公司二工区管工班班长开除厂籍、留用察看一年处分。
（2）给予安装公司二工区技术员开除厂籍、留用察看一年处分。
（3）给予安装公司二工区副主任开除厂籍、留用察看一年处分。
（4）给予安装公司二工区主任行政撤职处分。
（5）给予安装公司生产部部长行政记过处分。
（6）给予安装公司副总工程师行政记过处分。
（7）给予安装公司二位副经理行政降级处分。
（8）给予安装公司经理行政降级处分。
（9）给予工程质量监督站安装科工艺管道专业监督员开除厂籍、留用察看一年处分。
（10）给予工程质量监督站安装科科长行政记大过处分。
（11）给予设计管理处副处长行政记过处分。
（12）给予设计院设计人员行政记大过处分。
（13）给予设计院设计审核负责人行政撤职处分。
（14）给予设计院总工程师行政降级处分。
（15）给予设计院院长行政记大过处分。
（16）给予工程公司工艺管道管理员行政记大过处分。
（17）给予工程公司材料科计划员行政记大过处分。
（18）给予工程公司材料科科长行政记过处分。
（19）给予工程公司副经理行政记过处分。
（20）给予辽阳石油化纤公司副经理行政记过处分。
四、预防措施
1．“2.23”事故发生后，辽阳石化分公司将每月的23日作为“2.23”事故反思日，要求副处级以上领导干部必须到基层参加班组安全活动，与岗位员工一起反思“2.23”事故教训，进行安全检查和反事故演练。这项工作的开展，促进了领导干部、岗位员工安全生产意识的提高。
2．加大工艺纪律、劳动纪律、操作纪律和安全生产秩序的检查力度。公司质量安全环保处、人事劳资处与二级单位、生产装置三级检查队伍多次分头检查，使生产基础管理有了明显的改善。公司还严格按照《员工奖惩条例》的标准处罚个别员工的违规违纪行为，已有2名员工因触犯《员工奖惩条例》被解除劳动合同。通过强化规章制度对员工行为的约束权威，广大员工的遵章守纪意识有了明显的增强。
3．加强安全生产合同管理，发挥“三级安全监督”体系的作用。公司与岗位员工都签订了安全生产合同；与工程服务单位签订安全生产合同。在此基础上，公司切实发挥“三级安全监督”体系的作用，强化事故隐患治理，消除设备缺陷，做到超前预防；加强事故管理，对任何事故必须严格按照“四不放过”原则查出责任人，对“三违”或失职造成重大事故者一律按合同约定解除劳动关系。
4．强化工程项目的管理，制定了《基建工程管理办法及责任追究制度》。公司成立了工程竣工验收委员会，强化了工程质量监督和验收环节；同时制定了《物资采购办法及质量追究制度》，严格把住物资进入的质量关。
5．加强了设计环节的管理。公司要求新建、改建、扩建工程项目的主管部门，必须认真执行“三同时”的规定。
6．加强生产现场管理，确保安全平稳生产。公司全面推行HSE管理体系，严格落实以安全生产责任制为核心的各项规章制度；切实加强了检维修、用火、临时用电等危险作业管理，实行全过程责任人挂牌监督和责任追究制度；大力开展“创零事故工厂”活动；坚持生产、设备、安全等专业处室人员24小时值班的制度，生产现场出现异常，专业管理人员立即赶赴现场与现场员工进行处理。

shiwenliang

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